Форма додатка 1.1 заяви-розрахунку «І. Матеріальне забезпечення» заповнюється таким чином:
| №з/п | Прізвище | Ім’я | По батькові | № страхового свідоцтва (ідентифікаційний номер) або серія та номер паспорта | Основне місце роботи – 1; сумісництво -2; ФОП – 3; ЦПХ-4 | Дані листка непрацездатності | Причина непрацездатності * | Період непрацездатності | Кількість днів, що підлягають оплаті | Сума (в гривнях з копійками) | В тому числі за пільгою постраждалим на ЧАЕС за рахунок коштів Фонду | Номер посвідчення (ЧАЕС) | Дата направлення на МСЕК (за наявності) | Страховий стаж (в повних місяцях) | |||||||
| серія | Номер | Первинний (1) продовження (2) | З (Дата) | До (Дата ) | Всього | У т. ч. за рахунок коштів Фонду | Всього | У т. ч. за рахунок коштів Фонду | Дні | Сума (в гривнях з копійками.) | Загальний | За останні 12 місяців | |||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 |
| Х | |||||||||||||||||||||
| Х | |||||||||||||||||||||
* причина непрацездатності відображається за даними листка непрацездатності із Електронного реєстру листків непрацездатності:
«1 – Тимчасова непрацездатність внаслідок захворювання або травми, що не пов’язані з нещасним випадком на виробництві»
«2 – Вагітність і пологи»
«3 – Необхідність догляду за хворою дитиною»
«4 – Необхідність догляду за хворим членом сім’ї»
«5 – Необхідність догляду за дитиною віком до трьох років або дитиною з інвалідністю віком до 18 років у разі хвороби матері або іншої особи, яка доглядає за такою дитиною»
«6 – Карантин, встановлений відповідно до законодавства»
«7 – Протезування з поміщенням у стаціонар протезно-ортопедичного підприємства»
«8 – Перебування у відділенні санаторно-курортного закладу»
«9 – Тимчасове переведення застрахованої особи відповідно до медичного висновку на легшу, нижчеоплачувану роботу» (може бути із позначкою про зв’язок випадку тимчасової непрацездатності з професійною діяльністю пацієнта)
«10 – Перебування в самоізоляції, обсервації під час дії карантину, встановленого Кабінетом Міністрів України з метою запобігання поширенню гострої респіраторної хвороби COVID-19, спричиненої коронавірусом SARS-СoV-2»
Відповідальна особа (посада) (підпис) (ПІБ)
Контактний номер телефону __________________________
