Форма додатка 1.3 заяви-розрахунку «ІІІ. Нарахування допомоги по тимчасовій непрацездатності внаслідок нещасного випадку або профзахворювання» заповнюється таким чином:
| № з/п | Прізвище | Ім’я | По батькові | № страхового свідоцтва (ідентифікаційний номер) або серія та номер паспорта | Основне місце роботи – 1; сумісництво -2; ФОП – 3; за договором ЦПХ – 4 | Дані акту про нещасний випадок або профзахворювання | Дані листка непрацездатності | Причина непрацездатності * | Період непрацездатності | Витрати Фонду | ||||
| Дата | Номер | Серія | Номер
|
З (Дата) | До (Дата) | Дні | Сума в гривнях з копійками | |||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
| Х | ||||||||||||||
| Х | ||||||||||||||
* причина непрацездатності відображається за даними листка непрацездатності із Електронного реєстру листків непрацездатності:
«11 – Тимчасова непрацездатність внаслідок професійного захворювання»
«12 – Тимчасова непрацездатність внаслідок нещасного випадку на виробництві»
Відповідальна особа (посада) (підпис) (ПІБ)
Контактний номер телефону __________________________
